Es una de las principales causas de consulta ambulatoria del lactante. Los corticoides inhalados utilizados a largo plazo tienen un efecto protector del broncospasmo inducido por ejercicio26 probablemente por el mejor control de la inflamación subyacente. La enorme difusión e impacto que han tenido algunas de estas guías ha supuesto una mejora importante en el tratamiento del asma y, sobre todo, son un arma importante para que el pediatra y el médico de asistencia primaria, no especialista, puedan asumir el tratamiento de este proceso tan prevalente de una forma racional. Tratamiento escalonado en el asma. En Pediatra a tu Casa contamos con Pediatras que pueden resonder tus consultas a domicilio y por telemedicina. British Thoracic Society. El contenido será validado por un profesional en la materia. Como se ha indicado, es preferible comenzar con un tratamiento más agresivo del paciente y cuando se haya logrado el control comenzar el descenso progresivo de la medicación. Definición de SBO Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda con sibilancias, y en ocasiones acompañadas de crépitos y roncus. La evolución de estos datos tras el tratamiento inicial es el mejor indicador de la necesidad de ingreso hospitalario. - Leve (Score Tal menor o igual a 5)Manejo ambulatorio con broncodilatador de acción rápida (salbutamol) 2 puff (con buena técnica) cada 4 a 6 horas por 5-7 días y kinesioterapia respiratoria de ser necesaria (con posible control al día siguiente en sala IRA). En los casos graves existe marcada dificultad respiratoria, con sensación de gravedad y rechazo del alimento. The impact of health education on frecuency and cost of health care use by low income children with asthma.. J Allergy Clin Immunol, 78 (1986), pp. British Guideline on the . El tratamiento de elección de la aspiración de un cuerpo extraño es la extracción mediante broncoscopia rígida bajo anestesia general39. Un problema importante que encontramos a la hora de evaluar la necesidad de un tratamiento antiinflamatorio es que el grado de inflamación en la vía aérea no se correlaciona adecuadamente con la gravedad de la enfermedad evaluada mediante la clínica o la función pulmonar5. La extraordinaria contagiosidad del virus condiciona que la mayoría de los niños sean infectados por el VRS en los 2 primeros años de vida, aunque sólo una proporción de ellos desarrolla bronquiolitis. con Salbutamol+Ipratropio(derivar a especialista). Departamento de Pediatría. ¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? Consulta lo antes posible para evitar que el cuadro se agrave. Síndrome bronquiectásico. El tratamiento específico del broncospasmo inducido por ejercicio (BIE) está basado en varios pilares: evitar la inhalación de aire frío y seco durante el esfuerzo, hacer un calentamiento adecuado para inducir el período refractario, utilizar premedicación con broncodilatadores betaadrenérgicos inhalados de acción corta 20 min antes del ejercicio y lograr el control adecuado de la enfermedad con el tratamiento de base. The Heimlich maneuver. Otros factores que se han asociado a infección grave por VRS son el bajo nivel socioeconómico, el hacinamiento, el tabaquismo en el hogar, la infección por el VRS subtipo A y, posiblemente, también la historia familiar de asma y atopia. Posteriormente es conveniente revisar, en nuevas consultas, si sigue haciéndolo bien. a)Menores de 28 semanas de gestación y con 1 año de edad o menos al inicio de la estación epidémica del VRS. Conocimiento que posee un grupo de madres sobre los alimentos que pueden producir hiperreactividad bronquial en niños. La inflamación bronquial es la responsable de que se produzcan fenómenos de destrucción y reparación de la vía respiratoria que va a llevar a su remodelado y en muchos casos a la obstrucción irreversible de la vía respiratoria 1. Menos utilizados son los cultivos celulares, que precisan de 5 y 7 días para detectar el crecimiento del virus, y la serología, que es útil para estudios epidemiológicos, pero presenta poca utilidad en el diagnóstico individual. El palivizumab también es efectivo en este grupo, pero dado el coste del fármaco y el gran tamaño de este grupo poblacional su administración debe individualizarse considerando otros factores de riesgo como ventilación asistida, enfermedades neurológicas, cirugía cardíaca programada, hermanos pequeños en edad escolar, alergia familiar, tabaquismo, hacinamiento o gran distancia desde el domicilio al hospital. Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-PedS). La necesidad frecuente de uso de medicación para el control de los síntomas indica que debemos pasar al siguiente escalón. La mayor parte de los objetos aspirados llegan al árbol bronquial, produciendo sibilancias, tos y enfisema o atelectasia por oclusión bronquial33. Podemos dividir los factores que empeoran el asma en cuatro categorías: Todos los animales de sangre caliente, incluyendo pequeños roedores y pájaros pueden producir alergia. El hecho de que los corticoides no bloqueen todos los componentes de la inflamación bronquial y, fundamentalmente, tengan un efecto pequeño sobre la liberación de los leucotrienos35, hace pensar que la asociación entre corticoides inhalados e inhibidores de los receptores de los leucotrienos tiene especial interés. 10. Compliance with inhaled asthma medication in preschool children.. Amparo Escribano Montaner - Unidad de Neumología Infantil. Exercise Study Group.. Meltzer EO, Malmstrom K, Lu S, Prenner BM, Wei LX, Weinstein SF et al.. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: A randomized, placebo-controlled clinical trial.. J Allergy Clin Immunol, 105 (2000), pp. SBO: Conjunto de manifestaciones clínicas determinadas por obstrucción de la . En el futuro próximo irán apareciendo nuevos fármacos como los anticuerpos monoclonales anti-IgE, inhibidores de las fosfodiesterasas, inhibidores de la inflamación eosinofílica (anti-IL-5, antagonistas CCR3), fármacos que inhiben la presentación del antígeno o inhibidores de las células Th237 que ayudarán a mejorar el tratamiento de nuestros pacientes. Hospital Donostia. La dosis nebulizada de salbutamol o terbutalina es de 0,03 ml/kg/dosis, con un mínimo de 0,25 ml por dosis y un máximo de 1 ml. ISBN: 9786073024709. Prácticamente no circula en otras épocas del... Participa del Ciclo de Talleres «Tips para un Verano Sano» por Mildías y Pediatra a tu casa, Copyright 2020 Pediatra a tu casa | Desarrollo Web, El Síndrome Bronquial Obstructivo o bronquitis obstructiva es una inflamación de los bronquios como reacción a la presencia de un agente externo. Los agonistas beta-2 de acción corta deben utilizarse a dosis altas e intervalos cortos llegando si es preciso a la nebulización continua (0,5 mg/kg/h)25. Download Free PDF. SNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias. Kinesiología Respiratoria Pediátrica a Domicilio, Consultoría en Cuidados Básicos del Recién Nacido, Curso Presencial RCP, OVACE y Primeros Auxilios, ¡Nuevo! Sibilantes persistentes o tardíos atópicos: Inician antes de los 3 años y continúan hasta adultos. En algunas zonas del mundo, los hongos, especialmente Alternaria, constituyen el alergeno más importante para el desarrollo de asma (similar a los ácaros en las zonas más húmedas)18. Los hallazgos de la exploración física dependerán de la localización del cuerpo extraño. Se consideran dosis bajas, medias y altas de corticoides inhalados las expresadas en la tabla 2. Evaluación de la gravedad: Para evaluar la gravedad de la obstrucción y realizar manejo adecuado se utiliza el SCORE de TAL. Nunca debemos dar por supuesto que los niños saben hacerlo bien, o que leyendo el prospecto de las medicinas sabrán cómo utilizarlas. En caso de precisar tratamientos de más de 7-10 días, la retirada deberá ser paulatina. 1356-1361. Función pulmonar disminuida desde el nacimiento. Obedece a variadas etiologías. 201-205. Reducir la humedad ambiental, evitar el uso de humidificadores y, en ocasiones, utilizar pinturas antihongos en las humedades de las paredes. La pauta de tratamiento habitualmente aceptada es la siguiente (tabla 1): El asma episódica ocasional debe tratarse con broncodilatadores betaadrenérgicos inhalados a demanda del paciente. No tienen antecedente personal/familiar de atopia ni hiperreactividad bronquial. Patología con variación estacional (meses fríos). Verbene AP.H, Frost C, Duiverman EJ, Grol MH, Kerrebijn KJ.. En el medio hospitalario los niños infectados deben ser aislados y el personal sanitario que los cuide utilizará mascarillas y batas. Rx tórax AP y Lat: Debe solicitarse para descartar un SBO secundario. Para evaluar el control de la enfermedad, se recomiendan cuestionarios estandarizados como el Asthma Control Questionnaire (ACQ), que evalúa el control de la enfermedad durante 7 días, y el Asthma Control Test (ACT), que evalúa el control del asma durante 4 semanas. Inhaled short acting beta-2-agonist use in asthma: Regular versus as needed treatment (Cochrane Review). Tras una bronquiolitis aguda, la administración de glucocorticoides inhalados en los meses siguientes con el fin de prevenir los episodios recurrentes de obstrucción bronquial no parece actualmente justificado11. Alimentación a tolerancia con líquido abundante, Paracetamol 15 mg/kg/dosis máximo cada 6 horas o ibuprofeno 10 mg/kg/dosis si presenta, Salbutamol 2 puff cada 4-6 h por 5-7 días, Prednisona 1-2 mg/kg/día dividida cada 12 horas o en dosis única matinal por 5 días (en, Kinesioterapia respiratoria en caso de hipersecreción persistente y tos ineficiente, Control en 24 horas (en pacientes con hospitalización abreviada o patología de riesgo), Consulta en caso de fiebre >38,5° por más de tres días, dificultad respiratoria, rechazo, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Aspectos éticos relacionados con el ejercicio profesional, Aspectos legales relacionados con el ejercicio profesional, Aspectos administrativos relacionados con el ejercicio profesional, Visiones y miradas sobre la atención en salud, Manual de atención personalizada en el proceso reproductivo, Normas para la regulación de la fertilidad, Norma técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud, Norma técnica de los programas alimentarios, Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. La broncoscopia flexible se utiliza a veces para la extracción de cuerpos extraños, sobre todo en adolescentes que han aspirado objetos pequeños. b)Entre 29 y 32 semanas de gestación y con 6 meses de edad o menos al inicio de la estación epidémica del VRS. Hospital Clínico Universitario. Una parte importante de los pacientes con asma, cuando se exponen a irritantes o a los alergenos a los que son sensibles, tienen más síntomas y pueden sufrir una crisis. Click here to review the details. Abril 2005. Como puede comprobarse no puede realizarse una diferenciación de la dosis de los corticoides dependiendo de la edad o peso del paciente. El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus, que posee dos glicoproteínas de superficie: la G, encargada de la adhesión del virus a los receptores de la célula, y la F, que promueve la fusión con la célula y la formación de sincitios. 325-333. A veces es útil hablar con el paciente a solas, sobre todo si es un adolescente, sin sus padres delante, para que éste pueda sentirse más seguro y pueda expresar sus inquietudes. No obstante, en ocasiones, este dato no es aportado espontáneamente por los padres si no relacionan el episodio de sofocación con la sintomatología del niño. 17 diciembre, 2012 Publicado en: Enfermería, Neumología, Pediatría y Neonatología Etiquetado como: asma, educación sanitaria, Efectividad, inhaladores, intervención enfermera. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. 30% de los lactantes sibilantes, serán asmáticos. en Change Language Hospital 12 de Octubre. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Hospital 12 de Octubre. Santos Liñán Cortés- Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Como ya se ha comentado, es muy útil que el paciente tenga un plan diseñado específicamente para él y por escrito para saber cómo actuar en cada momento. Dicho de otra manera, es un conjunto de manifestaciones clínicas caracterizada por tos, espiración prolongada y sibilancias (sonido silbante y chillón durante la respiración) determinadas por obstrucción de la vida respiratoria intratoráccica en niños menores de 3 años de edad. Guías terapéuticas. El estudio CAMP en el que se han evaluado 1.041 niños con asma, ha comprobado que la duración del asma se asocia de manera significativa con una menor función pulmonar, un aumento de la hiperreactividad bronquial medida mediante el test de metacolina y un aumento de los síntomas de asma3. ALUMNO: Iván Gari Mundaca Fernández. La revista, referente de la pediatría de habla española, está indexada en las más importantes bases de datos internacionales: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica e Índice Médico Español. Si el compromiso respiratorio es importante pueden darse palmadas en la espalda en posición de decúbito prono en los lactantes o realizar la maniobra de Heimlich, la cual consiste en abrazar al paciente por la espalda y oprimir fuertemente el tórax a la altura del diafragma, buscando que el paciente expulse el cuerpo extraño detenido en el esófago o en la glotis. The diagnosis of foreign body aspiration.. Reilly J, Thompson J, MacArthur C, Pransky S, Beste D, Smith M et al.. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis.. Wolach B, Raz A, Winberg J, Mikulski Y, Ben Aci J, Sadan N.. Aspirated foreign bodies in the respiratory tract of children: Eleven years of experience with 127 patients.. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 130 (1994), pp. SINDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL DEFINICIÓN.- "Síndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiración prolongada, de variable intensidad. Sevilla. por Pediatra a tu casa | Jun 24, 2021 | Campaña de Invierno, Kinesiología Respiratoria. Para mejorar el cumplimiento de los tratamientos para el asma es conveniente reducir el número de tomas diarias. SÍNDROME BRONQUÍTICO AGUDO BRONQUITIS AGUDA Periodo Inicial Se origina por la inflamación aguda de la mucosa bronquial, por diversas causas (infecciosas, irritativas, alérgicas) y casi siempre se acompaña de inflamación de la mucosa traqueal. Uso broncodilatadores mientras se mantenga sintomático. 1). En: The Cochrane Library, Issue 4. La eficacia de los agentes broncodilatadores es discutible y los estudios realizados han presentado resultados muy variables, comunicando desde una modesta mejoría de variables clínicas hasta empeoramiento tras la nebulización6,7. En: The Cochrane Library, Issue 4. Download PDF - Sindrome Obstructivo Bronquial En Pediatría [d49o3vy9o049]. Como factores de riesgo, el tabaquismo materno (disminuye inicialmente el calibre de la vía respiratoria terminal) y la prematurez. Los inhibidores de los receptores de los leucotrienos pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento del asma de esfuerzo pues logran una protección que dura 24 h27, aunque no parece ser tan intensa como la de los betaadrenérgicos de acción corta, y no tienen efecto de tolerancia, con lo que no pierden eficacia a lo largo del tiempo28. Hospital Juan Canalejo. Can Med Assoc J 1999; (Suppl 11): 1-61. Los recién nacidos suelen presentar síntomas inespecíficos como rechazo del alimento, letargia e irritabilidad. Estimular el manejo de los medidores de flujo espiratorio. Su administración debe realizarse con monitorización continua en medio hospitalario. También debe realizarse cuando la aspiración del cuerpo extraño se encuentre dentro del diagnóstico diferencial de procesos respiratorios como sibilancias localizadas o de mala evolución con el tratamiento o ante la presencia de atelectasias recurrentes en la misma localización40. Es bien conocido que el tratamiento inicial de una crisis es esencial para cortar su evolución. leydi vanessa. La apnea es una manifestación temprana de bronquiolitis entre lactantes pequeños. laura beatriz moreno 2005, Bronquiolitis – sindrome obstructivo bronquial, Sindrome obstructivo bronquial recurrente, Laringitis y síndrome bronquial obstructivo PEDIATRICO, RUBEN DARIO FONSECA, ESTUDIANTE UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA, Cuidados De EnfermeríA Del NiñO Con Problemas Respiratorios, Infecciones respiratorias Pediatricas Acciones de Enfermeria, Amigdalitis Adenoiditis Fmh Unprg Tucienciamedic, indagamos como podemos prevenir las enfermedades 1 año.docx, 5.CIRCUITOS ANESTESICOS_ SISTEMA DE ADMINISTRACION DE ANESTESIA (1).pptx, Hemorragia de la 2da mitad del embarazo.pptx, FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL COMITE TECNICO REGIONAL DEL.pptx, segmentosgastrointestinal-150526012420-lva1-app6892.pptx, ANATOMÍA DEL PARASIMPÁTICO JULIETTE JAISSON.pptx, No public clipboards found for this slide, Enjoy access to millions of presentations, documents, ebooks, audiobooks, magazines, and more. SBO: Conjunto de manifestaciones clínicas determinadas por obstrucción de la vía aérea intratorácica, en niños < 3 años. Concepción Oliva Hernández - Unidad de Neumología. c)Entre 32 y 35 semanas de gestación. Debe tenerse en cuenta que tras la retirada del animal pueden pasar varios meses hasta que notemos una mejoría clara. Recomendaciones para el manejo del recién nacido en relación con la infección por SARS-CoV-2. 917-922. La mayoría de las bronquiolitis son formas leves que pueden ser tratadas de forma ambulatoria. Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A, Buettner P, Schou C, Whan U.. Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma.. J Allergy Clin Immunol, 90 (1993), pp. Figura 1. La crisis de asma se define como el empeoramiento o aparición de algunos de los síntomas característicos del asma como tos, sibilancias o dificultad respiratoria, y que se caracteriza por una obstrucción espiratoria al flujo aéreo. - Pacientes con escasa red de apoyo, que limite el recibir tratamiento adecuado. Si bien la dosis habitual de betaagonistas es de 2-4 inhalaciones cada 4 a 6 h, sería más efectivo indicarlos según la necesidad del paciente18. Por este motivo, se ha preferido el uso de los betaadrenérgicos de acción prolongada (formoterol o salmeterol) que protegen del BIE durante 9 a 12 h23,24. Con frecuencia también desempeña un papel importante la imprudencia de las personas del entorno del niño al darle alimentos y objetos inapropiados para su edad. El episodio de aspiración suele presentarse como una crisis de sofocación o atragantamiento con tos, dificultad respiratoria y cianosis o enrojecimiento facial, mientras el niño toma un fruto seco o juega con algún objeto de pequeño tamaño32. Se requiere de un período de observación de por lo menos 3 meses: Clasificación del SBOR: (3 o más episodios de obstrucción bronquial en los primeros 2 años de vida). Se aconseja la vacunación anual contra la gripe en todos los niños con asma perenne. En cualquier caso, si el paciente estaba tomando corticoides inhalados previamente como tratamiento de mantenimiento, debe continuar con ellos, valorando la posibilidad de aumentar la dosis de éstos. API = Índice Predictivo de Asma: SBOR + 1 criterio Mayor o 2 menores, se asocia a un 80% de posibilidades de ser asmático a los 6 años. La gammaglobulina hiperinmune policlonal disminuye la hospitalización por causa respiratoria en niños prematuros y con enfermedad pulmonar crónica15. El tratamiento del asma debe ser escalonado y se basa en tres pilares fundamentales. Niños con enfermedad pulmonar crónica del prematuro (displasia broncopulmonar o necesidad de oxígeno a los 28 días posparto) menores de 2 años de edad y que necesiten tratamiento médico en los 6 meses previos al inicio de la estación epidémica del VRS. Pueden ser utilizados, con un mínimo entrenamiento, a partir de los 4 años de edad. 17-26. Historia de la Química. Entre ellos, la obliteración de la columna de aire en la tráquea y típicamente, el atrapamiento aéreo pulmonar unilateral y localizado, más evidente cuando se realizan radiografías en inspiración y espiración36. Así, entre los lactantes menores de 1 año se estima que enferman de bronquiolitis del 1 al 20 %, con un pico de incidencia hacia los 6 meses de edad, y de ellos el 15 % requieren ingreso hospitalario2. Evaluación de gravedad con Score de Tal. Salvar Salvar Sindrome Obstructivo Bronquial en Pediatría para ler mais tarde. Universidad de Valencia. San Sebastián. de la Candelaria. Criterios Mayores: Asma en los padres, Eczema, alergia alimentaria. SOB Pediatría Síndrome Síndrome Obstructivo Síndrome bronquial Te puede interesar Crear nota × Seleccionar texto Seleccionar área de 5 . Loriflori. En episodio agudo se observa hiperinsuflación (hipertranparencia, aplanamiento diafragmas, aumento espacio intercostal y retroesternal), engrosamiento de trama intersticial peribroncovascular, atelectasias. Oxford: Update Software, 2000. > o igual a 9: Hospitalización + O2 + Corticoides sistémicos. El tratamiento debe ajustarse con frecuencia según la evolución del paciente para mantener el mejor control posible con el mínimo uso de medicación. 2. El gran reto que tenemos cuando tratamos pacientes con una enfermedad crónica es conseguir que realicen el tratamiento adecuadamente y durante un espacio de tiempo prolongado. Patología con variación estacional (meses fríos). Importancia del niño en el manejo de su asma. El contagio del VRS se produce a través de contacto con partículas aéreas y con secreciones o superficies contaminadas. Anales de Pediatría sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas. Sibilantes precoces transitorios (60%): Presentan síntomas sólo durante los 3 primeros años de vida, descandenados por virus. El manejo farmacológico del niño con asma se basa en la llamada "terapia escalonada", es decir, en el uso de pasos progresivos en el tratamiento, en función de la gravedad del asma. El momento agudo de la aspiración casi nunca es observado por el médico. Su principal desencadenante son las infecciones virales. Algunos estudios han puesto de manifiesto que la nebulización de adrenalina racémica presenta mejor efecto broncodilatador que el salbutamol, pues mejora la oxigenación, la función respiratoria y disminuye el porcentaje de ingresos8,9. Siempre descartar causas secundarias: Fibrosis Quística, Disquinesia ciliar, Bronquiolitis Obliterante, Displasia Broncopulmonar, Cuerpo Extraño, Cardiopatías c/hiperflujo (CIA, CIV, DAP), Inmunodeficiencias. La mayoría de los niños están bien controlados a largo plazo con dosis muy bajas de corticoides inhalados o con otras medicaciones antiasmáticas. Este tratamiento resulta especialmente útil en un subgrupo de niños de difícil identificación que han sido diagnosticados de bronquiolitis, pero que presentan realmente el primer episodio de asma. Málaga. La contaminación puede también desencadenar crisis de asma en pacientes predispuestos, por lo que deben evitar hacer ejercicio al aire libre los días de más contaminación. Figura 1. We’ve updated our privacy policy so that we are compliant with changing global privacy regulations and to provide you with insight into the limited ways in which we use your data. DOCENTE: Dr. Esteban Jacinto Isique. La atelectasia se produce por reabsorcion del aire en la zona afecta, en los casos de obstruccion completa del bron- quio, pero tambien puede producirse en las obstrucciones parciales por mecanismos de valvulas, que faciliten . Algunas causas:- Displasia broncopulmonar- Cardiopatías congénitas- Fibrosis quística- Disquinecia ciliar- Masas mediastínicas- Malformaciones pulmonares- Bronquiectasias- Síndrome aspirativo- Bronquiolitis obliterante- InmunodeficienciasPara su estudio se considera siempre una radiografía de tórax (actual o anteriormente realizada) y un test de sudor. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Sin embargo, su indicación principal es la exploración de la vía aérea cuando la historia clínica y los exámenes complementarios hagan dudar de que realmente haya existido aspiración. Una de las mejores formas de garantizarnos el éxito en el tratamiento del asma es el lograr el control clínico en el menor tiempo posible. El uso de los medidores de pico flujo en el domicilio ha demostrado ser de gran utilidad para monitorizar la situación del paciente en cada momento y conocer cuál es la gravedad de una crisis y guiar el tratamiento que debe realizar. CiteScore mide la media de citaciones recibidas por artículo publicado.
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Patrimonios Culturales De Tacna,
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Análisis Sobre El Estado Peruano,
Matías Novoa, El Señor De Los Cielos 8,
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